Formulář 2 - Čestné prohlášení

Jméno

Příjmení

Ulice

č.p./č.or

PSČ

Obec

číslo odběrného místa (OM)

Email

Telefon

Tímto čestně prohlašuji, že ve smyslu ust. § 19 odst. 5 a odst. 9 zákona č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích, v platném znění:

Vypouštím do kanalizace odpadní vodu z jiných zdrojů než jenom z vodovodu (např. z vlastních studní, vlastních vrtů, nádrží na dešťovou vodu, z vodních toků, aj.). Voda z přepadu dešťové nádrže není vodou odpadní

Počet bydlících osob v nemovitosti

Nevypouštím do kanalizace odpadní vodu z jiných zdrojů než jen z vodovodu (např. z vlastních studní, vlastních vrtů, nádrží na dešťovou vodu, z vodních toků, aj.) a současně se k tomu zavazuji.

Odběratel je srozuměn s tím, že uvedení nepravdivých údajů v tomto čestném prohlášení nebo nenahlášení budoucích změn v údajích naplňuje ve smyslu ust. § 10 odst. 2 zákona č. 274/2001 Sb. skutkovou podstatu neoprávněného vypuštění odpadních vod do kanalizace pro veřejnou potřebu. Za spáchání přestupku neoprávněného vypuštění odpadních vod do kanalizace může být stavebním (krajským) úřadem uložena pokuta až do výše 50 000 Kč.

V

Dne

Podpis